继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是尿毒症血液透析患者常见并发症,致使患者钙磷代谢异常,心血管事件的发生率和死亡率增加。甲状旁腺切除术是解决SHPT较好的方法,临床应用逐渐增多。甲状旁腺切除术(PTX)有3种术式[1]:甲状旁腺次全切除术(S-PTX),甲状旁腺全切除术+自体移植术(PTX-AT),甲状旁腺全切除术(T-PTX),理论上3种术式均存在复发可能。本单位在2004年5月~2012年12月收治尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症行甲状旁腺切除术后复发患者14例,给予再次手术治疗,手术效果满意,总结如下。对 象 与 方 法1.对象:2004年5月~2012年12月本院收治尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症行甲状旁腺切除术后复发患者14例,平均年龄46.2±8.7岁(32~68岁),男9例,女5例,血液透析时间5~16年,平均透析时间9.8±1.6年,其中行甲状旁腺次全切除术8例,甲状旁腺全切除术+自体前臂移植术2例,甲状旁腺全切除术+自体胸锁乳突肌移植术3例,甲状旁腺全切除术1例。复发时间1年内者2例,均为行S-PTX患者;2年内者4例,除1例为行甲状旁腺全切除术+自体胸锁乳突肌移植术外,均为S-PTX者;3年内者7例,其中2例为甲状旁腺全切除术+自体前臂移植术,2例为甲状旁腺全切除术+自体胸锁乳突肌移植术,3例行S-PTX;1例行T-PTX者复发时间为6年。复发部位:8例行S-PTX者均为颈部甲状旁腺原位;2例行甲状旁腺全切除术+自体前臂移植术者中,1例出现颈部甲状旁腺原位和前臂移植物复发,1例仅前臂移植物复发;3例行甲状旁腺全切除术+自体胸锁乳突肌移植术者中,2例出现甲状旁腺原位和胸锁乳突肌移植物同时肿大复发,1例仅胸锁乳突肌移植物复发;1例行T-PTX者复发甲状旁腺位于胸腺舌叶内。患者入院时均存在明显骨痛、皮肤瘙痒、贫血等继发性甲状旁腺功能亢进症状(表1)。2.手术指征:根据患者术前症状、体征、血清全段甲状旁腺素(iPTH)及影像学检查明确诊断,且符合以下指征:1.需继续长期透析治疗;2.血清iPTH水平>600ng/L以上,伴钙磷代谢明显紊乱;3.有严重骨痛、皮肤瘙痒、难以纠正的贫血等临床症状;4.内科治疗失败(经活性VD正规冲击至少8周以上无效);5.影像检查发现有增生肿大的甲状旁腺,直径>12.5px或SPECT显示甲状旁腺移植部位出现放射性浓聚灶。3.术前处理:所有患者行标准血液透析治疗,手术前1d加做血液透析1次。术前常规行血生化、全段甲状旁腺素测定、胸片、腰椎及四肢骨骼片检查,并行心电图、肺功能和心超检查,以评价患者的心肺功能能否耐受手术。甲状旁腺及甲状腺高频彩色多普勒超声检查以及颈胸部和移植侧前臂MIBI+SPECT扫描,确定复发甲状旁腺部位。4.手术方法:手术目的是切除全部残留甲状旁腺组织。复发部位位于颈部甲状旁腺原位者,采用全身麻醉,取颈部弧形横切口或经原手术切口,逐层切开,分离肌层与甲状腺间的粘连,完全显露甲状腺后外侧区,首先找到并显露喉返神经,加以保护,然后探查甲状旁腺,将残留甲状旁腺及周围淋巴、脂肪组织完整切除。1例已行T-PTX出现胸腺舌叶异位复发者,将胸腺舌叶及甲状腺下极处的淋巴脂肪组织一并切除。伴胸锁乳突肌或前臂肌肉内移植物复发者则同时切除移植物。仅出现前臂或胸锁乳突肌移植物复发者采用臂丛或颈丛麻醉,将前臂或胸锁乳突肌移植物切除。术中静脉采血查iPTH,甲状旁腺完全切除20min 后iPTH水平可降至正常,以判断残留增生的甲状旁腺是否完整切除。术中尚需行冰冻切片检查,以证实切除组织为甲状旁腺。5.术后处理:术后密切观察患者生命体征、声音、吞咽情况和切口情况。术后48h内每隔4~6h监测血钙一次,若血钙低于1.8mmol/L,予以静脉补充葡萄糖酸钙,并以每小时每公斤体重1~2mg的速度注射葡萄糖酸钙,使血钙水平维持在1.8~2.2mmol/L(10ml10%葡萄糖酸钙含有90mg元素钙)。术后第3天开始口服补钙,常规给予碳酸钙1~2g,1日3次,同时给予骨化三醇,每日最大量2μg,逐渐减少静脉补钙至停用。术后次日行无肝素血液透析,以后恢复常规血透。6.观察指标及方法:收集患者术前、术后1天、1周、3个月、6个月、1年的血清iPTH和血清钙磷、碱性磷酸酶ALP结果,观察手术前后临床症状变化和术后并发症情况。以患者术后血清iPTH<60ng/L(免疫化学荧光法)定义为手术成功;术后6个月iPTH渐升高>300ng/L定义为甲旁亢复发。7.统计学分析:采用SPSS18.0统计软件进行数据的统计学处理。计量资料采用±s表示,统计方法采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结 果1.手术情况:14例患者经术中术后测定血清iPTH水平、冰冻切片及术后病理检查,均提示手术成功。其中甲状旁腺原位复发者切除甲状旁腺组织1~2枚,病理检查均显示为结节性增生。而切除的复发移植物病理检查也提示为结节性增生。本组无大出血、窒息等严重并发症,无吞咽困难、呛咳,仅1例出现一过性声嘶。术后出现低钙血症12例,2例仅移植物复发者术后未出现低钙血症。2.临床疗效:术后患者骨痛及皮肤瘙痒症状全部缓解,贫血程度明显减轻,红细胞生成素(EPO)用量减少或不用(表2),体力及精神状况好转。随访1年,患者骨痛、皮肤瘙痒无反复。3.术后iPTH及生化指标变化:术后患者血清iPTH较术前显著降低,差异有统计学意义(P<0.01)。随访期内iPTH稳定在60ng/L内,无复发患者。血磷、血钙水平、钙磷乘积均较术前显著降低,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。术后1年均停止补钙。术后6个月内血清碱性磷酸酶水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05),术后1年碱性磷酸酶水平明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。表1 患者一般资料例数14比例及范围性别(男/ 女)9/564%/36%年龄(岁)46.2±8.732~68透析时间(年)9.8±1.65~16再次手术时间(年)3.3±1.21~6骨痛(例)14100%皮肤瘙痒(例)535.7%顽固贫血(例)642.9%iPTH(ng/L)1826±714937~4116钙(mmol/L)2.54±0.221.8~3.2磷(mmol/L)2.11±0.381.2~3.7ALP(u/L)619.0±341.095.0~2654.0表2 6例顽固贫血患者EPO用量变化(±s)时间Hb(g/L)HctEPO用量(u/周)术前61±150.21±0.137329±1672术后1年97±220.32±0.152864±1355P值0.0260.0440.018表3 14例患者术后血清学指标变化(±s)时间iPTH(ng/L)钙(mmol/L)磷(mmol/L)钙磷乘积(mg2/dl2)ALP(u/L)术前1826±7142.54±0.222.11±0.3862.59±14.75619.0±341.0术后1d48.6±11.5*1.73±0.19*1.94±0.2748.67±14.26△598.0±267.0术后1周37.2±9.3*1.79±0.17*1.81±0.28△46.14±15.33*563.0±242.0术后3个月40.7±8.8*1.85±0.21△1.53±0.19*44.28±13.64*502.0±254.0术后6个月41.5±9.4*1.96±0.23△1.51±0.25*45.72±14.39*428.0±216.0术后1年42.1±8.7*2.12±0.201.52±0.24*46.93±15.24△206.0±163.0△注:与术前比较,* P小于0.01 △ P小于0.05讨 论尿毒症患者肾滤过率降低,肾产生的钙三醇1,25(OH)2D3减少,导致钙磷代谢异常,后者强烈而持久地刺激甲状旁腺,致使甲状旁腺继发性增生、结节样变甚至腺瘤样变。而一旦出现甲状旁腺结节样变,内科保守治疗对SHPT的控制极为困难[1]。而且活性维生素D、磷结合剂等药物长期超量使用,带来高钙血症、异位钙化,加重心血管事件、骨折等严重并发症,因此对于晚期和严重的SHPT患者手术治疗可能是最佳治疗手段[2]。实际上在日本,PTX治疗SHPT已较常见,透析10年以上患者10%需行PTX,20年以上为30%[3]。目前国内PTX治疗SHPT也逐渐增多,大宗病例报道常有[4-5]。S-PTX、PTX-AT较常用,T-PTX近年有增加的趋势。欧美及日本的指南推荐PTX-AT[6-7],但因术后患者机体内尿毒症的内环境持续存在,残留的甲状旁腺、移植的甲状旁腺或异位的甲状旁腺在尿毒症内环境刺激下会再出现增生,因此甲状旁腺切除后SHPT复发临床常有发生,文献报道达10%~100%[8-9]。复发程度轻重不一,大部分患者临床症状轻于术前,药物治疗效果也较好。但部分复发患者症状严重,iPTH水平达到甚至超过术前水平,药物治疗也不敏感,复发的甲状旁腺组织明显肿大呈结节样变,此时再次手术将是适当的选择。本组14例患者均发现明显肿大的甲状旁腺且经至少8周内科治疗失败而再次给予了手术治疗。有关尿毒症继发性甲旁亢术后复发再手术治疗的研究报道较少,再次手术切除甲状旁腺的要求尚无明确标准[10]。本组患者再次手术时为避免再次复发而切除全部残留甲状旁腺组织及其周围淋巴脂肪组织,术后iPTH稳定在正常范围,低钙血症也可控,1年后基本停用钙剂。贫血减轻,红细胞生成素用量减少。血清ALP也于1年后明显降低,显示再次手术切除全部残留甲状旁腺是恰当的,这也提示对严重的尿毒症SHPT患者首次手术时即采用T-PTX可能有更好的治疗效果。手术时为切除全部甲状旁腺,强调首先显露喉返神经,这样既有利于术中操作,也有利于甲状旁腺及其周围淋巴脂肪组织的切除,同时避免喉返神经的损伤。本组患者中仅1例出现一过性声嘶。甲状旁腺术中定位是手术关键,此时寻找甲状旁腺非常困难,因为再次手术的患者其手术野组织粘连严重,不容易寻找到正常的解剖间隙,且粘连牵拉常使甲状旁腺异位,因此术中探查范围需适当扩大,除探查甲状腺区,还需探查血管鞘周围及食管后外侧,甚至胸腺区,结合术中测定甲状旁腺素水平变化及冰冻切片检查,以确定手术切除的正确性。本组患者手术时均综合应用上述手段,避免遗留甲状旁腺,保证了手术的成功。前臂和胸锁乳突肌移植物切除时,为了使移植物切除彻底,应将移植物及周围部分肌肉组织整块切除。总之,尿毒症继发性甲旁亢术后复发的重症患者,手术治疗仍是有效方法,且效果良好,并发症少。手术应以切除全部残留甲状旁腺为目的,避免SHPT反复复发。
骨转移是乳腺癌常见的远处转移,发生率达49~60%,极大地影响乳腺癌患者的生存质量和预后[1]。明确乳腺癌骨转移的危险因素,为指导临床针对性预防和治疗具有重要意义。本研究对我院近10年收治的549例乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨乳腺癌骨转移的危险因素。1材料与方法1.1入选标准:(1).接受根治术或改良根治术的原发性女性乳腺癌患者。(2).病理诊断为浸润性导管癌。(3).临床症状、体征及X线和(或)CT、MRI等影像学检查明确诊断为骨转移。(4).临床与随访资料完整。1.2 收集自1999年2月~2009年2月在我院进行治疗且随访资料完整的乳腺癌患者549例,其中符合上述入选标准的乳腺癌骨转移患者65例,入选患者年龄24~78岁,平均46.2岁。其中24~29岁4例,30~39岁14例,40~49岁25例,50~59岁12例,60~69岁7例,70岁以上3例。确诊出现骨转移时平均年龄48.1岁(26~80岁)。1.3 临床分期:按国际抗癌联盟(UICC)TNM分期法进行分期,其中Ⅰ期4例,Ⅱ期24例,Ⅲ期29例,Ⅳ期8例。组织学分级:Ⅰ级6例,Ⅱ级26例,Ⅲ级33例。1.4 骨转移资料:本组从诊断乳腺癌到出现骨转移的平均时间为31.1个月(1.5~114.2),其中3年内出现骨转移44例(67.7%),3~5年11例(16.9%),5年后10例(15.4%)。单纯骨转移28例(43.1%),局部复发伴骨转移10例(15.4%),骨转移伴单个脏器转移12例(18.5%),骨转移伴多个脏器转移15例(23.1%)。1.5 统计方法:使用SPSS12.0统计软件,单因素分析采用卡方检验,对单因素分析有统计学差异者,以多因素逐步回归分析(Logistic)确定骨转移的危险因素。2 结果2.1 骨转移的临床特征本组乳腺癌骨转移率11.8%,出现骨转移时平均年龄48.1岁。65例骨转移中44例发生于术后3年内(67.7%),11例(16.9%)于术后3~5年内出现,术后5年以上出现骨转移者10例(15.4%)。骨转移部位以脊柱最多见,达34例(52.3%),骨盆转移8例(12.3%),全身多发骨转移23例(35.4),常为多灶性转移且均为溶骨性改变。2.2骨转移与临床病理因素的关系单因素分析显示,乳腺癌骨转移与患者年龄、肿块大小、腋淋巴结转移数、TNM分期、雌孕激素受体状态、Her-2及Ki-67表达情况相关(见表1)。年龄≤40岁、肿块>75px、淋巴结转移数目>4个、TNM分期为Ⅲ、Ⅳ期、雌激素受体阳性、孕激素受体阴性和Her-2表达阳性及Ki-67表达细胞数>50%者发生骨转移的风险增高(P<0.05或P<0.01)。组织分级高低及是否绝经与骨转移无明显相关性(P>0.05)。多因素逐步回归分析(Logistic)显示,肿块大小、腋淋巴结转移数、TNM分期、Ki-67表达与骨转移呈正相关(见表2)。而年龄、雌孕激素受体状态及Her-2表达与骨转移在多因素回归分析中未显示相关性(P>0.05)。表1 骨转移与临床病理因素的关系因素总例数骨转移数转移率(%)X2P值年龄(岁)≤40981919.46.52<0.05>404514610.2月经状态未绝经2373113.10.61>0.05绝经3123410.9肿块大小(cm)≤3364205.541.68<0.01>31854524.3组织分级Ⅰ~Ⅱ283279.53.21>0.05Ⅲ2663814.2腋转移淋巴结数≤4356215.934.24<0.01>41934422.8TNM分期Ⅰ~Ⅱ324226.819.31<0.01Ⅲ~Ⅳ2254319.1ER状态阳性278248.65.54<0.05阴性2714115.1PR状态阳性2734014.74.12<0.05阴性276259.1Her-2状态阳性2063918.915.89<0.01阴性343267.6Ki-67状态≥50%细胞数2144320.122.88<0.01<50%细胞数335226.6表2 多因素逐步回归分析(Logistic)结果因素β值SEWaldPRR肿块大小0.8430.1659.7290.0131.524腋转移淋巴结数0.9260.18211.6450.0032.186TNM分期0.9510.17914.1520.0002.291Ki-670.5740.2178.2460.0411.4223 讨论骨骼是乳腺癌常见的转移部位,占乳腺癌远处转移的第2位,仅次于肺部。研究发现,乳腺癌一旦侵入导管或小叶的基底膜,即可能出现微小的远处转移,因而乳腺癌属于全身性疾病。在疾病诊断的早期,判断骨转移发生的风险,并给予积极地预防、治疗和术后随访,对提高生存率和生存质量具有重要意义[2]。既往研究显示,大多数骨转移发生在术后3年内,而且以脊柱为常见[3]。本研究结果同样显示,骨转移67.7%发生在术后3年内,提示骨转移应在疾病治疗的初期给予足够重视,对有高转移风险者进行必要的检查和预防[4]。同时本研究发现,脊柱是骨转移的好发部位(52.3%),常为多灶性溶骨性破坏,与文献报道一致[5]。因此脊柱可作为术后骨转移的常规检查部位。对与乳腺癌骨转移相关的风险因素,文献报道结果不一,尚存在争议。Irawan等[5]的研究发现乳腺癌骨转移仅与组织病理类型有关,而与ER、PR、Her-2表达状况无关。而Bozcuk等[3]回顾性研究发现,乳腺癌骨转移与肿块大小、分级、腋转移淋巴结数、C-erbB-2表达情况有关,并影响患者预后。Wei等[6]发现雌激素受体阳性、孕激素受体阴性的乳腺癌患者更易出现骨转移。国内吴凯南等[7]研究显示,骨转移的发生与临床分期高、病理分型差、腋淋巴结转移多及随访时间长呈正相关。玛依努尔等[8]的研究也显示,肿块大小、淋巴结转移的数目、术后是否完成辅助的化疗放疗及Her-2受体情况是影响乳腺癌术后骨转移的重要因素。本研究对与乳腺癌骨转移可能相关的临床病理因素进行分析,在单因素分析中发现,乳腺癌骨转移与患者年龄、肿块大小、腋淋巴结转移数、TNM分期、雌孕激素受体状态、Her-2及Ki-67表达情况相关。年龄≤40岁、肿块>75px、淋巴结转移数目>4个、TNM分期为Ⅲ、Ⅳ期、雌激素受体阳性、孕激素受体阴性和Her-2表达阳性及Ki-67表达细胞数>50%者发生骨转移的风险增高(P<0.05或P<0.01)。在进一步的多因素逐步回归分析中发现,肿块大小、腋淋巴结转移数、TNM分期、Ki-67表达与骨转移呈正相关。上述结果与多数研究者的结果基本相似。对存在这些高转移风险因素的患者,有必要针对性地进行全身骨扫描等检查,及时发现骨转移灶并密切随访,对提高乳腺癌的治疗效果具有重要作用。
胃肠道间质瘤好发部位为胃,十二指肠间质瘤临床少见,国内外仅见少数报道。1995年1月~2005年10月,我院收治十二指肠间质瘤病人13例,现将其临床特点及治疗体会报告如下。1临床资料1.1 一般资料本组13例病人,男8例,女5例;年龄18~71岁,平均46岁。肿瘤大小2.2~13cm,平均5.7cm,肿瘤位于十二指肠球部2例,降部9例,水平部1例,升部1例。临床表现为黑便8例,腹痛6例,饭后饱胀4例,贫血3例,无症状发现腹部包块1例。1.2辅助检查所有病人均经B超检查,11例发现上腹部包块,其中3例考虑为胰头肿瘤,5例考虑为腹膜后肿瘤,2例考虑十二指肠肿瘤,1例难以判断,1例肝转移B超予以证实。增强CT检查12例,8例提示来自十二指肠占位,3例提示腹膜后肿瘤,1例提示胰头占位可能。胃镜检查9例,8例发现十二指肠黏膜隆起性改变,2例钳取包块组织病理学检查诊断为间质瘤,其余活检组织中未发现肿瘤。1.3手术方式13例病人均行手术治疗。4例行肿瘤局部切除及肠修补术,其中位于十二指肠球部1例,位于十二指肠降部2例,位于十二指肠水平部1例,肿瘤直径均小于5cm且距离十二指肠乳头1cm以上,术中常规冰冻切片检查证实为间质瘤并切缘阴性。行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术7例,肿瘤均位于十二指肠降部且靠近乳头或位于胰头侧肠壁。1例肿瘤位于十二指肠球部者行远端胃大部分切除术,1例肿瘤位于十二指肠升部者行十二指肠水平升段及近端空肠部分切除术,1例并左肝转移者同时行肝不规则切除。1.4病理检查8例包块直径大于5cm,光镜下见大量梭形细胞,核分裂像﹥5个/50个高倍视野,其中1例左肝转移,4例侵及胰腺或周围组织,诊断为高度恶性间质瘤。5例肿块直径为2.2~5cm,偶见核分裂像,肿瘤包膜完整,无侵润表现,诊断为低度恶性间质瘤。所有病人均未发现淋巴结转移。免疫组织化学检查,13例CD117均阳性表达,5例CD34表达阳性。 1.5治疗结果术后2例出现切口感染,1例胰十二指肠切除术后出现胃排空障碍,另1例出现胰瘘,经积极治疗后痊愈,无手术死亡。1例术后3年半死于肝转移,1例十二指肠降部局部肿瘤切除术后5年复发死亡,其余11例均健在且未见复发,其中3例肿瘤大于10cm者间断性服用格列卫治疗。2讨 论胃肠道间质瘤系指部分来源于胃肠道间叶组织的肿瘤,可发生于消化道任何部位,其发病率极低,约1/10~2/10,发生于十二指肠者则更为罕见。由于其发病率低,起病隐匿,缺乏特异性症状,早期诊断较为困难。本组资料显示,黑便是十二指肠间质瘤患者常见的症状,约占60%(8/13),表现为反复少量黑便,极少出现呕血,因而常伴有贫血。腹部隐痛是另一常见症状,由于间质瘤发生于十二指肠壁,向浆膜面生长,极少侵入腔内,故肠梗阻症状少见。十二指肠间质瘤较易误诊为消化性溃疡,发现腹部肿块者又易判断为腹膜后肿瘤或胰头肿瘤,故常需综合利用上消化道钡剂造影、腹部B超、腹部增强CT扫描、纤维胃镜和超声内镜等检查。目前由于内镜的普及及十二指肠间质瘤常伴发黑便等出血症状,故消化道钡剂造影的应用较少,本组病例均未行钡剂造影。B超检查可发现腹腔肿块及肝转移灶,但难以确定肿瘤部位,本组仅有2例考虑十二指肠肿瘤,8例考虑为胰头或腹膜后肿瘤。CT检查对肿瘤来源部位的判断较有价值,本组正确判断率达70%(8/12),需注意与胰头癌及腹膜后肿瘤鉴别。内镜活检如能取到肿瘤组织,可以获得确诊,但由于十二指肠间质瘤向浆膜面生长,切取粘膜下肿瘤组织常不易。内镜超声及其引导下的细针穿刺活检被认为是具有高度敏感性和特异性的诊断手段,对诊断的确立往往具决定性作用。积极手术切除是十二指肠间质瘤治疗的首选方法。术中根据肿瘤大小、局部浸润及转移情况、核分裂象程度、包膜完整性及是否合并瘤内坏死来判断肿瘤的恶性程度。对于判断为良性或低度恶性且距离十二指肠乳头1cm以上的十二指肠间质瘤,可行局部切除和肠道的部分切除。已有临床研究证实局部切除和根治切除疗效差异无显著性,因此采用局部切除尤其对十二指肠间质瘤而言,可以避免行胰十二指肠切除等创伤大的、费用高的手术。但应强调切缘阴性避免肿瘤残留或破裂。本组1例局部切除术后5年复发死亡是90年代中期的病例,以后随着经验的增加、对该病认识的提高及术中冰冻切片的应用,未再出现复发病例,对于术中诊断为高度恶性或肿瘤靠近乳头的病例,我们主张行根治性切除术,除非淋巴结明显受侵,否则不常规行淋巴结清扫。本组7例行保留或不保留幽门的胰十二指肠切除术,效果良好,对于肿瘤直径大于10cm者,术后可建议服用格列卫以预防复发。对于合并肝转移患者,只要可能,也应当积极手术切除肝转移灶,以延长生存时间,本组1例行左肝转移瘤切除术后生存时间达3年半。总之,十二指肠间质瘤预后好于消化道癌,完整地手术切除是其治疗的首选方法。
手术是乳腺癌综合治疗不可或缺的重要手段。尽量减少生理和心理创伤、维持和恢复女性乳房的美观形态仍然是乳腺外科的难题。随着腔镜技术的发展,乳腺癌根治性切除术、保留乳房的乳腺癌切除术中使用乳腔镜进行腋窝淋巴结清扫使乳腺癌微创治疗成为现实。我院2010年6月~2012年12月施行乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术26例,取得良好效果,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料26例完成乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术病人均为女性,年龄29~67岁,平均48.2岁,其中行乳腺癌改良根治术18例,保留乳房乳腺癌根治术8例。将30例同期行腋窝开放性淋巴结清扫术病人作为对照组。两组病人临床资料比较无显著性差异(表1)。1.2 方法1.2.1 乳腔镜腋窝淋巴结清扫术在全麻下进行手术。仰卧位,患侧肩关节外展、屈肘悬于头架,肩背部垫高。腋窝多点分层次注入脂肪肿胀液(生理盐水250ml,蒸馏水250ml,2%利多卡因20ml,肾上腺素1mg)15~20min后,在两乳头连线与患侧腋中线的交叉点作一8mm切口行皮下脂肪抽吸术,由深及浅扇形抽吸。在抽脂切口置入10mm trocar作为腔镜观察孔,向皮下注入CO2,将气腹机压力稳定在8~10mmHg。于观察孔头侧乳晕外缘和背阔肌前缘分别作一个4mm切口,插入5mm trocar作为操作孔,分别置分离钳和超声刀。沿皮下和胸壁剪断蜘蛛网样纤维条索,首先找到胸大肌和胸小肌外侧缘,继而于腋顶处找到腋静脉。沿腋静脉下方切断腋静脉的细小属支和淋巴管分支;显露肋间臂神经、胸背神经和胸长神经,清除胸长神经和胸背神经周围淋巴脂肪组织,同时清除外侧群淋巴结和脂肪组织,完成Ⅰ组淋巴结清扫。然后清扫胸小肌后方和其内侧的淋巴结,完成Ⅱ、Ⅲ组淋巴结清扫以及Rotter淋巴结清扫。乳腺肿瘤切除同常规乳腺癌改良根治手术和保乳手术。温蒸馏水冲洗腋窝和创面,引流管经腔镜观察孔引出,持续负压吸引并胸带包扎。引流量每日少于10ml后拔除引流管。1.2.2 腋窝开放性淋巴结清扫术保乳手术时于腋窝另作弧形切口清扫腋窝淋巴结,其余方法同常规乳腺癌改良根治术和保乳术。2 结果腔镜组手术均顺利完成,无中转开放手术,手术时间180~250min,术中出血量30~60ml,清扫淋巴结数12~22个,术后皮下积液1例,无皮瓣坏死。开放组手术时间120~150min,术中出血量60~100ml,清扫淋巴结数13~24个,术后皮下积液3例,皮瓣坏死1例,上肢水肿1例。两组清扫淋巴结数目无显著性差异(p大于0.05),腔镜组手术时间长于开放组(p小于0.05),出血量少于开放组(p小于0.05),并发症率小于开放组(p小于0.05)。两组术后随访中均未出现复发及转移(表2)。表1 乳腔镜组与开放手术组临床资料比较组别例数年龄(岁)TNM分期(例)肿瘤部位(象限)手术方式(例)ⅠⅡ外上内上外下内下保乳术改良根治术乳腔镜组2648.2±5.7161012563818开放组3047.4±4.81713154741020表2 乳腔镜组和开放手术组手术情况比较组别手术时间(min)手术出血量(ml)淋巴结数(个)术后并发症(例)乳腔镜组234.3±21.8﹡40.5±6.3﹡17.1±4.81﹡开放手术组135.6±12.470.2±8.918.3±5.75﹡p小于0.053 讨论腔镜技术在腹部外科中已有逐渐取代常规开腹手术的趋势,是本世纪外科治疗最重要的进展。在强调微创、功能和美观的乳腺外科中,腔镜技术具有的独特优势,最能满足乳腺外科手术的要求,近十余年来在乳腺外科中的应用逐步得到展开[1]。目前尽管保乳手术逐渐增多,但乳腺癌腋窝淋巴结清扫的需要仍未改变,乳腔镜腋窝淋巴结清扫术是乳腔镜技术应用的主要方式。腔镜腋窝清扫术有诸多优势:1微创化:腋窝淋巴结清扫仅通过3个5~10mm切口完成。腔镜抵达狭窄的腋窝,局部放大腋窝小血管、肋间臂神经、腋静脉、胸长胸背神经、胸内侧神经以及腋窝淋巴脂肪组织,既有利于进行腋窝淋巴结清扫,又保证了手术安全可靠,避免腋窝结构的损伤[2]。术中出血明显少于常规开放手术(p小于0.05),术后疤痕小而隐蔽。2便于Ⅱ、Ⅲ组淋巴结清扫:常规开放性手术时,腋窝内侧暴露常不佳,在解剖分离腋静脉胸小肌外侧部分时还算方便,但分离解剖胸小肌后方第二水平和第三水平以及胸大小肌间隙Rotter淋巴结时,就必须用拉勾将胸大肌或胸小肌向内侧用力拉开,手术视野勉强。而腔镜则无此缺点、其由外向内正对手术解剖区域,使得第二水平和第三水平以及胸大小肌间隙Rotter淋巴结的解剖分离比常规开放性手术更容易,淋巴结清扫也较彻底。本研究显示清扫淋巴结数目与开放性手术无显著性差异(p小于0.05),与文献报道一致[3]。3 术后并发症少:腔镜放大了腋窝内局部视野,手术解剖清晰,增强了对腋窝重要血管、神经以及淋巴脂肪组织的识别,便于保护腋窝重要血管神经和引流上肢的淋巴管,可最大程度减少常规腋窝淋巴清扫手术后一些并发症的发生和功能性损害。本研究也提示腔镜组皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿的并发症率少于对照组(p小于0.05)。4 更符合肿瘤外科手术原则:常规乳腺癌手术是先切除乳房或肿瘤,然后行腋窝淋巴结清扫,常难以避免对肿瘤挤压、牵扯,从而可能增加肿瘤细胞转移的机会。而乳腔镜手术是先清扫腋窝淋巴结后切除乳房肿瘤,阻断肿瘤切除时癌细胞经血液和淋巴扩散的途径,更符合肿瘤外科手术原则[4]。由于腋窝是一个实质性区域,且解剖结构功能上相对错综凌乱,乳腔镜腋窝淋巴结清扫术要求操作者有较高的腔镜操作技术。目前乳腔镜腋窝淋巴结清扫术多采用吸脂法+腋窝淋巴结清扫,其特点是引用整形外科的脂肪抽吸技术,先向腋窝注入溶脂液,1020分钟后用吸刮法吸出腋窝脂肪后注入二氧化碳建立操作空间。经充分吸脂后腋腔内仅留有网状纤维组织,淋巴结悬挂在纤维条索间,腋窝重要的血管、神经和较大淋巴管容易辨认,再用超声刀很容易切除腋窝淋巴结。但吸脂过程中应避免腋静脉的损伤。乳腔镜手术虽属于非接触性手术,但吸脂与肿瘤整块切除原则有所冲突,吸脂过程是否增加淋巴结损伤和肿瘤扩散的危险仍值得探讨。目前多个研究认为乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术并不增加对淋巴结的损伤,也不增加局部和全身转移的危险[5]。但为慎重之见,其适应证应选择同侧腋窝术前经临床触诊或彩超检查阴性或肿大淋巴结直径小于1 cm者或术前腋窝淋巴结经过新辅助化疗达到上述标准者。总之,乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术是乳腺外科手术技术的一大进展,具有创伤小,并发症少的优点,必将在临床得到广泛应用。本文系袁火忠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手术治疗除部分患者适合保乳术外常采用改良根治术方式,其优点是可保留胸大肌,维护胸部美观及肌肉功能,又可进行腋窝淋巴结清扫。但由于传统术式从胸大肌后入路,对胸前神经的保护较困难,常不可避免地损伤胸前神经,导致术后胸大肌萎缩,而且术中对腋窝淋巴结上群显露困难,尤其对近胸廓入口处淋巴结难以彻底清扫,达不到改良根治术的目的和意义。本文分析45例采用经胸大肌入路保留胸前功能神经的改良根治术的临床资料,并应用肌电图等动态检测术后胸大肌形态和功能的变化,探讨经胸大肌入路在乳腺癌改良根治术中应用的临床意义。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取在2003年1月至2005年4月期间我科收治的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者45例,年龄28~71岁,平均(48±12.7)岁,均为女性。随机分成两组:手术组25例,行经胸大肌入路保留胸前神经的乳腺癌改良根治术;对照组20例,行经胸大肌后切断胸小肌不保护胸内、外侧神经的改良根治术。两组病例均生存1年以上,且无局部肿瘤复发。1.2 手术方法 (1)手术组:游离腺体、脂肪组织及胸大肌筋膜至胸大肌外侧深面,清扫部分胸肌间淋巴结。平第二肋水平沿肌束方向分开胸大肌及锁骨下肌,内至胸骨旁,外达肱骨结节,用宽橡皮带将下部胸大肌下拉。于胸小肌内侧剪开喙锁筋膜,解剖胸外侧神经,接着显露胸小肌及胸内侧神经。胸内侧神经由臂丛发出,于喙突下2~75px处穿过胸小肌或绕胸小肌达胸大肌,支配胸大肌内侧区域。将上述神经仔细分离并加以保护。以拉钩提起胸小肌,直视下清扫腋窝淋巴上群及中群,并追踪达胸前神经进入胸大肌处,彻底清扫胸肌间淋巴结,然后切开腋血管鞘,清扫腋窝淋巴结下群。余手术方法与Patey术相同。(2)对照组:经胸大肌后方切断胸小肌,不保护胸内外侧神经,清扫腋窝淋巴结。1.3 观察指标 (1)术前及术后6、12个月用彩超在锁骨中线下100px处测量胸大肌厚度。术后12个月胸大肌厚度≤2/3、≥1/3术前厚度为轻度萎缩,<1/3或无胸大肌回声为重度萎缩[1]。(2)术后6个月、12个月以丹麦维迪公司生产的Keypoint-4型肌电图仪测定胸大肌松驰时的自发电位和重收缩时的干扰型。测定位点为锁骨中点下缘100px及胸大肌外侧缘中点内25px处。2 结果2.1 胸大肌厚度:手术组胸大肌轻度萎缩6例,无重度萎缩。对照组轻度萎缩5例,重度萎缩15例,两组比较差异有显著性意义(P小于0.01)。2.2 胸大肌自发电位:手术组和对照组术后6个月、12个月均出现自发电位。术后6个月,手术组出现少量纤颤电位例数为19例,大量纤颤电位为6例,对照组出现少量纤颤电位例数为8例,大量纤颤电位例数为12例,两组比较差异有显著性(P小于0.05)。术后12个月,手术组少量纤颤电位例数为18例,大量纤颤电位例数7例,对照组少量纤颤电位例数5例,大量纤颤电位例数15例,两组比较差异也有显著性(p小于0.01)。2.3胸大肌干扰型:术后6个月手术组表现干扰型例数19例,对照组10例;术后12个月手术组为18例,对照组4例,两组在两个时间点差异均有显著性(P小于0.05),且对照组在术后12个月出现的干扰型例数明显少于术后6个月的例数(p小于0.05),表明术后1年内对照组胸大肌呈进行性萎缩变性。3 讨论改良根治术是治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的经典术式,Patey手术需切除胸小肌,常有意或无意地损伤胸内外侧神经而导致术后胸大肌萎缩变形。有报道认为,虽然Auchincloss手术胸大小肌得到完整保留,但胸前神经未予以有意识的保护,术后胸肌仍出现明显萎缩[2]。而且这两种手术方式经胸大肌后入路,对腋窝淋巴结上群甚至中群显露和清扫困难,达不到改良根治术彻底清扫与功能保护的目的。因此改进手术方法,避免相关手术缺陷具有重要意义。本研究采用经胸大肌入路方式,分开胸大肌和锁骨下肌后,显露该处的神经血管束,可对胸前神经加以解剖保护,在保留胸大小肌情况下,能方便地在直视下彻底清扫腋窝中上群淋巴结和胸肌间淋巴结,手术操作简单易行。术后测定胸大肌厚度,显示手术组仅部分病例出现胸大肌轻度萎缩,无重度萎缩,而对照组胸大肌明显萎缩,甚至无胸大肌回声,提示手术组经胸大肌入路方式能有效地保留胸前神经,维护胸大肌的形态,避免其萎缩变形。为进一步观察术后胸大肌功能的变化,我们检测了胸大肌的肌电图,结果显示手术组和对照组术后6个月、12个月在胸大肌松驰时自发电位均增多,自发电位增多是肌肉失神经支配与肌肉变性的表现之一,大量纤颤电位越多,其损伤程度越重,表明两种手术方式均对胸前神经和胸大肌功能有不同程度的影响。但对照组出现大量纤颤电位的病例明显多于手术组,显示对照组手术方式对神经肌肉功能的影响较为严重,胸大肌出现失神经损伤和变性。肌肉干扰型是正常肌肉在最大收缩状态下运动单位电位变化的扫描图,肌肉或神经存在病变时常出现干扰不充分[3]。本研究中对照组在不同时间点出现干扰型例数均较手术组少,而且随时间的推移,两组例数差异增大,显示对照组术后神经肌肉较手术组损伤严重,且时间愈久,肌肉萎缩变性愈重,进一步提示经胸大肌入路保留胸前功能神经的重要意义。综上所述,经胸大肌入路的乳腺癌改良根治术操作简单直观,术中不仅能良好地显露腋窝淋巴结,保证其彻底清扫,更有利于对胸前神经的解剖保护,避免胸大肌萎缩及影响其术后功能和胸部美观,是Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治疗的较佳手术方式。参考文献1 刘忠臣,刘晓东,董新舒,等.保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术.中华普通外科杂志,2004,19(1):27-292 Dasgupta S,Sanyal S,Sengupta SP.Transpectoral anterior approach to the axilla for lymph node dissection in association with mastectomy preserving both pectoral muscles and their neurovascular bundles.Tumori,1999,85:498-5023 梁勇,石小花.乳腺癌Patey术后胸大肌功能评估的意义.中国肿瘤,2002,11(8):476-478
一、前言 胃癌是我国高发肿瘤之一,每年新发病例占全球40%以上,但我国的整体治疗水平并没有在国际上居于领先地位,与我国发病状况相似,各地治疗水平差异较大,多学科协作较难推广,近四年来,通过NCCN中国版治疗指南在国内的大力推广,胃癌的规范治疗得到很大的改善,但如何解读治疗指南,如何深刻认识指南中引用的临床研究证据,可能各位医生的理解会有诸多的版本,这就需要大家不断沟通交流。 众所周知,在胃癌的药物治疗方面还远远滞后于其它实体瘤,不能像乳腺癌、非小细胞肺癌、结肠癌那样有充分的循证医学证据告诉我们何种选择最佳,甚至可以根据患者以及肿瘤生物学特征来选择治疗药物和方案。胃癌的治疗其未知和争议的地方很多,许多方面现在还很难统一,而胃癌患者的身体情况也与其它肿瘤患者不同,这就要求我们在临床实践中,更仔细的分析,多方面的考量,慎重抉择,否则可能会使患者失去最佳治疗时机。临床实践中我们所遇到的问题很复杂,目前的NCCN中国版胃癌治疗指南,仅能告诉我们原则、框架,还不能告诉我们每一个环节如何选择,我们必须结合临床实际,根据患者的个体状况做出抉择。 二、术前分期检查与术前治疗 比如,面对一位初诊的胃癌患者,根据指南你必须要对患者进行治疗前分期检查,在全面检查后要由多学科的团队讨论来决定下一步的治疗,这样的框架原则,没有医生会否定。如果此患者术前分期检查显示是T3N+M0 时,从指南中要求我们给予术前新辅助化疗,按照指南我们应该选择ECF或改良的ECF方案,而改良的方案包括EOF、EOX、ECX,这几个方案中都是包括表阿霉素的三药联合方案,但如果患者年龄76岁,一般状况较好,但曾有心肌缺血改变并半年前曾有心前区不适史等,可能耐受不了此三药联合化疗,那我们应该怎么办?是不做还是选择其它化疗方案?这在指南中并没有告诉我们,但在总则中告诉的是,患者可以参加临床研究,说明现在的推荐还有许多问题。已经进行的较小样本量的临床研究结果是否可以引用,这就需要我们了解这些研究给患者可能带来的利与弊,权衡后再决定。还有一种情况,如果患者可以耐受推荐方案,是否所有患者都进行三个周期再手术呢?答案显然不是,因为众所周知,胃癌的化疗并不是所有患者都受益,如何早期评价就是我们临床实践中必须要做到的,1~2个周期就可以根据患者的症状和影像、胃镜、肿瘤标志物等检查评估,如果患者没有从新辅助治疗中获益,那就要及时进行手术治疗,而不需要再考虑二线化疗。那这些胃癌患者术后如何选择辅助治疗呢?原方案显然不再合适,但什么方案合适呢,胃癌治疗指南没有告诉我们,是因为没有这方面的循证医学证据,但有几点个人意见可供参考:一是这样的患者基本是原发耐药的患者,再对其它药物起效的几率很小,所以尽量不给予辅助化疗;二是即便给予化疗,也要尽量选择安全而理论上并没有交叉耐药的药物;三是根据患者的病理分期、术后复发风险考虑能否放化疗结合。 三、术后辅助治疗 现在国内术前新辅助化疗的开展还不是很普遍,或者由于这样或那样的原因没有进行术前化疗的局部进展期胃癌患者很多,接治这样的患者,就涉及术后辅助治疗,对于没有采用术前化疗的患者,术后治疗方式一直以来是东西方争议点,放化疗还是化疗?按照美国的NCCN治疗指南,应该采用术后放化疗,这个是一类推荐方案,但仔细阅读其循证医学证据来源的INT 0116临床研究发现,术后放化疗较仅行手术显著延长了患者的总生存期和无病生存期(分别延长了9个月和11个月)。但由于该试验纳入病例中90%以上为D0/D1切除术,而D2根治术与D0/D1术后复发和转移模式已有不同,如美国报道常规施行D0/D1胃癌根治术后残胃及手术野淋巴结复发率高达72%之多;荷兰报道D1根治术后术野局部复发导致的病死率高达36%,而D2根治术则降至27%;日本和韩国的临床随访资料中D2根治术后残胃或区域性淋巴结复发仅占25%左右,而以腹膜播散以及淋巴结转移为主,并是最主要的预后影响因素。这些临床观察的结果说明D2根治术后局部复发并非主要的远期生存影响因素,术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨。韩国在ASCO 2009 GI会议上报道了D2式术后胃癌患者,一组采用XP方案(卡培他滨联合顺铂)联合放疗,一组为单纯XP方案辅助化疗的随机对照临床研究,会上初步报道了两组的安全性,对于生存方面的差异还需要继续随访,相信在未来的两三年会告诉我们结果。但就目前对于D0/D1术后的胃癌患者(目前我国采用此术式的仍在多数),仍应采用术后放化疗。 对于D2术式的患者,一项日本的临床试验证实S-1单药辅助化疗,可以提高3年生存期,但对于远处复发风险高度患者并没有明显降低三年死亡风险,中国版对此进行了改进,建议对接受D2 式手术切除的患者进行术后辅助化疗,III期患者建议联合方案,何种方案?同样没有高级别循证医学证据的推荐方案,有几点意见供大家参考:一是把握患者所用方案必须高效低毒,也就是说安全是特别重要的,目前的趋势是两联药物可能好些;二是注意观察患者不良反应,及时防治;三是及时调整,避免给患者带来不必要的损伤。不能过度治疗,要均衡患者的体力状况、体重、自我感觉等等。治疗指南中没有告诉我们应该治疗多长时间,但根据现有的临床研究结果,我们建议联合化疗不超过6个月,单药化疗不超过一年。 四、晚期姑息治疗 对于失去手术机会或术后复发转移的胃癌患者,KPS评分≥60或ECOG评分≤2者应考虑接受姑息化疗。5-氟尿嘧啶静脉注射+顺铂可带来20%~30%的缓解率(RR)和8~9个月的OS,基于国内的基本医疗保险的限制,此方案仍作为2B类推荐方案之一。在此方案中加入表柔比星(ECF方案)或多西他赛(DCF方案)可增加约10%~20%的RR,OS增幅在1~2个月左右,但三药方案的不良反应较高。 ECF方案中的顺铂和5-FU可分别被奥沙利铂和卡培他滨(希罗达)替代。2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的REAL-2研究用2×2析因分析对比了ECF方案及其三种替代方案的疗效,显示EOX(表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨)组的OS最长(11.2个月),并显著优于ECF方案的OS9.9个月。ML17032研究对比了XP方案(卡培他滨+顺铂)与FP方案(5-FU+顺铂)的疗效,再次显示XP方案在RR、无进展生存(PFS)和OS方面可能具有一定优势。今年的Annals of Oncology 杂志上发表了meta分析,Okines等将这两项治疗进展期胃癌的III期临床研究--REAL-2试验和ML17032试验的所有原始临床资料进行了汇总统计分析。两项试验共纳入1320余例患者。通过meta分析,应用卡培他滨为基础的化疗方案的受试者的中位总生存期322天,明显优于以氟尿嘧啶为基础的化疗方案(285天),P=0.027;客观疗效也是卡培他滨联合方案疗效更佳;多因素分析显示,男性、一般状况较好、年龄大于60岁者更易从卡培他滨的治疗中获益。由于这两个试验的受试者进行二线治疗的比例较低(分别为14%和24%),因此一线治疗的生存期分析具有更大的可信度和说服力。由于两个试验的评估周期不同:ML17032试验是6周评估一次,而REAL2试验是12周评估一次,所以对无进展生存期两试验联合分析可比性较差,所以没有得出明显差异,但这并不影响总生存期的判断结果。而且从两个实验的独立安全性分析来看,卡培他滨的除了手足综合症以外其它都优于氟尿嘧啶的。 从这篇meta分析的数据来源(融合两试验的原始数据库资料)和分析方法来看,这个结果是可信的,所以综合疗效、生存期以及安全性结论,卡培他滨在进展期胃癌的治疗作用优于5-氟尿嘧啶,而且口服方便,不需要深静脉置管,住院时间短,化疗安全性好。而且试验参加患者,来源于东西方,我国也有多个中心参加了ML17032的临床试验,并未见东西方疗效和安全性的差异。所以从这些试验以及meta分析,肯定了卡培他滨在胃癌治疗中的地位。而国内的一组临床试验结果也证实了XP方案在中国胃癌患者中的疗效和安全性,因此以卡培他滨替代5-FU联合顺铂在中国版作为2A类推荐方案。 一项随机对照研究证实5-FU联合奥沙利铂与联合顺铂等效,但安全性更好。DCF虽较CF方案改善了RR和OS,但毒性明显增加,而紫杉醇的疗效与多西紫杉醇相似而骨髓毒性减低,所以紫杉醇为基础的联合方案也是晚期胃癌化疗选择之一。其他的选择还包括伊利替康等,这些选择尚需要扩大临床验证,目前仅作为2B类推荐。 口服氟尿嘧啶制剂S-1以5-FU的前体药物替加氟为有效成分,日本是胃癌高发国家,其关于进展期胃癌化疗的总体获益高于西方国家,特别是TS-1在日本治疗进展期胃癌获得的成功引起的多个国家的关注。但由于东西方种族的差别,TS-1能否在西方胃癌患者中取得相同的结果一直存在争议,但既往关于TS-1研究缺乏大样本多中心对照研究结果,始终未能得出最终结论。 Ajani等报告TS-1治疗进展期胃癌的FLAGS研究结果未得出优效性结果(abstract 4511),共入组患者1053例,其中1029例患者接受治疗(试验CF组521例,对照CF组508例),分别接受S-1(25mg/m2 bid,d1~21)/cisplatin(75mg/m2 d1)q 28 d和5-FU(1,000mg/m2/d5-d infusion)/cisplatin (100mg/m2 d1 )q 28 d。结果:CS组与CF组中位OS分别为8.6月与7.9月,HR为0.92(P=0.1983),研究方案中可以看到治疗组CDDP剂量低于对照组,可能对结果产生一定影响,同时CDDP低剂量也可能造成了CS组不良反应相对较低的结果;亚组分析中CS组弥漫性胃癌患者生存获益高于CF组,但由于未进行多因素分析,故结果应慎重分析;研究中两组最终OS均不理想,对照组的结果也与近年来类似研究有很大差距,说明参与研究的患者可能分期很晚,或研究过程中质量控制较差,此研究结果的发布将使S-1短时间止步欧美国家用于胃癌的治疗。但在亚洲还是有很很大差别的。目前TS-1在多数国家尚未广泛使用,治疗进展期胃癌的临床价值还需要进一步研究证实。 纵观目前多种化疗方案,对复发转移性胃癌的有效率维持在35%~45%,PFS约为4~6个月,OS为9~11个月,并未取得突破性进展,所以仍推荐和鼓励胃癌患者参与临床研究,特别是未来参与靶向药物、新的优化方案和个体化治疗方向。 NCCN胃癌治疗指南中推荐了诸多方案,如何针对你所面对的胃癌患者个体,就需要更仔细的解读每一个推荐指南所依据的临床研究结果,患者的体力状况、手术与否、转移部位、有无腹腔积液、有无进食困难,有无肠梗阻、患者的意愿、依从性、经济状况等都会影响我们对药物和方案的选择,如何斟酌,不是简单根据指南中的列项就能决定的,需要我们根据自己的临床经验和体会、判断,来选择推荐中提供的合适的方案辨证施治,或进行临床研究探索。 五、未来的希望—靶向药物和个体化治疗 随着分子靶向药物在多个实体瘤中取得了进一步延长生存的结果的证实,其在进展期胃癌中的联合应用能否改善生存成为新的研究热点。 今年ASCO会议,ToGA研究是进展期胃癌报告中最令人关注的焦点(LBA4509)。Van Cutsem等报告曲妥珠单抗联合5-FU/XELODA+CDDP对比单独化疗治疗HER2阳性进展期胃癌的研究(ToGA研究)。3807例患者参加筛查,810例患者HER2阳性(22.1%),其中584例患者接受治疗,试验组294例,接受6周期XELODA 1000mg/m2 bid d1-14/5-FU 800mg/ m2 civ d1-5,CDDP 80 mg/ m2 d1,q3w,联合曲妥珠单抗起始8mg/kg,随后6mg/kg q3w,直至进展;对照组290例,仅接受相同方案化疗。结果:两组患者中亚洲人群分别占53%与56%,肠型胃癌分别占76.8%与74.2%,中位OS分别为13.8月与11.1月,HR为0.74(P=0.0046);亚组分析显示HER2表达IHC2+/FISH+或IHC3+患者中位OS分别为16.0月与11.8月,HR为0.65;临床病理特征中肠型胃癌是预后较好因素,而弥漫性胃癌是预后不良因素;总RR分别为47.3%与34.5%(P=0.0017);不良事件中两组无统计学差异,尽管左心室射血分数下降治疗组高于对照组(5.9% vs 1.1%)。这一结果显示曲妥珠单抗联合化疗比单独化疗显著延长HER2阳性进展期胃癌的总生存期,16个月的中位OS亦是目前关于进展期胃癌化疗获得的最长中位生存时间;同时HER2阳性表达越强烈,治疗效果越佳,如参照乳腺癌治疗指南,将患者人群定义为HER2 FISH+,推测患者的生存获益可能更佳;研究中亚洲患者比例较高,而亚洲患者胃癌类型以肠型为主,肠型胃癌总体预后优于弥漫性胃癌,这个因素可能导致生存期较长的原因之一,同时西方国家人群以弥漫性胃癌为主,而此类型HER2阳性率仅为6%,因此ToGA研究结果似乎在东方人群中获益更高;不良反应方面,尽管无统计学差异,但曲妥珠单抗的中位治疗时间仅为4.9个月,短于既往乳腺癌研究中的治疗时间,故延长曲妥珠单抗治疗时间可能会导致相关不良反应的增加。 这项研究开启了晚期胃癌个体化靶向治疗的新篇章,相信今后这方面的研究会越来越多,明年的推荐指南中就会根据这些研究结果加入新的推荐内容